Meldung Änderung Krankenversicherung

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Testformular - Kein Echtbetrieb

Dieses Formular ist Teil einer Präsentations- oder Testumgebung. Die eingegebenen Daten werden nicht verarbeitet, geprüft oder weitergeleitet. Es handelt sich nicht um einen echten Antrag. Bitte verwenden Sie keine echten personenbezogenen Daten.

Herzlich willkommen zum Online-Service

Mit diesem Online-Service können Sie uns Änderungen bei Ihrer Krankenversicherung mitteilen.

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Datenschutzhinweise

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Versteckte Bürgerservice-Plugin Werte für nachfolgende Workflows und Vorbelegung

IdentitaetsPruefer Beinhaltet die Art der Authentifizierung (z.B. eID) falls aus der Authentifizierung geliefert.

tfAuthentifizierungsName Beinhaltet den vollen Namen des Authentifizierungsmediums (z.B. Personalausweis) falls aus der Authentifizierung geliefert.

tfAuthentifizierungsLevel Unterscheidet zwischen drei Authentifizierungslevels (normal, substanziell, hoch) und drückt die Vertrauensstufe aus.

TrustLevel Unterscheidet ebenfalls zwischen drei (eigentlich 4, laut Doku aber nur Level 1,3,4 in Nutzung) Authentifizierungslevels:

STORK-QAA-Level-1: Authentifizierung mittels Benutzername / Passwort
STORK-QAA-Level-3: Authentifizierung mittels Authega Zertifikat
STORK-QAA-Level-4: Authentifizierung mittels nPA

tfAntragstellerAdresse Wird zwischengespeichert benötigt, um zunächst Straße von Hausnummer zu trennen. Die meisten Fachanwendungen und XML-Standards erwarten getrennte Werte für Straße und Hausnummer, weswegen darauf nicht verzichtet werden kann.

PostboxId

Beinhaltet je nach Authentifizierungsart die Postkorb-ID für das BundID-Postfach.

tfHinweisBundIDEinblenden Steuert die Einblendung der Authentifizierungseckdaten in der PDF-Ausgabe und wird aus dem Workflow auf true gesetzt.

Betrifft das Anliegen Sie oder eine andere Person?*

mich selbst

eine andere Person

Ihre Persönlichen Daten

Personendaten

Ich bin*

Mitglied der Bedarfsgemeinschaft

Betreuer

Bevollmächtigter

Sonstiger Dritter

Nachname*

Vorname*

Persönliche Daten der von der Änderung betroffene Person

Personendaten

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

E-Mail

Ich bin mit der Kontaktaufnahme per E-Mail einverstanden.

Hinweis: Bitte beachten Sie, dass ohne E-Mail-Adresse und Einwilligung zur Kontaktaufnahme keine Kommunikation per E-Mail möglich ist.

Steuer-ID

Adresse

Straße*

Hausnummer*

ggf. Zusatz

Postleitzahl*

Ort*

Vorbelegungen aus Bund ID

Erläuterung: Die Daten aus der BundID-Authentifizierung werden zunächst hier vorbelegt. Es kann nicht sichergestellt werden das sich stets ein Elternteil oder stets das Kind authentifiziert, weswegen eine Verlnüpfung mit den direkten Personendatenfeldern im Antrag nicht sinnvoll ist. Die hier vorbelegten Daten werden, je nach Auswahl in selSelbstBetroffen entweder in die Personendaten des Elternteils oder die Personendaten des Kindes übertragen.

Auswahlen "für mein eigenes Kind" und "für ein nicht verwandtes Kind" führen zu einer Vorbelegung der Personendaten der Dritten Person, weil von einer Authentifizierung jener ausgegangen wird.

Die Auswahl "für mich selbst" führt zu einer Vorbelegung der Personendaten um das Kind, da die Authentifizierung jenes betrifft.

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

E-Mail

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

tfBundIDPersDatSp*

Mitteilung von Änderung bei der Krankenversicherung

Die nachfolgenden Angaben beziehen sich auf die Situation ab dem von Ihnen angegeben Änderungsdatum.

Zeitpunkt der Änderung*

Wie sind Sie ab dem genannten Datum krankenversichert?*

gesetzlich

familienversichert

freiwillig gesetzlich

privat

Details gesetzliche Krankenversicherung

Name der Krankenkasse*

Krankenversicherungsnummer*

Beitrag Krankenversicherung (monatlich)*Euro

Beitrag Pflegeversicherung (monatlich)*Euro

Zusatzbeitrag (monatlich)*Euro

Details private Krankenversicherung

Name der privaten Krankenkasse*

Krankenversicherungsnummer*

Beitrag Krankenversicherung (monatlich)*Euro

Beitrag Pflegeversicherung (monatlich)*Euro

Versteckte Workflowfelder

tfDescription

edMitteilungBundID Dient der Zusammenführung von Informationen aus edMitteilung mit dem BundID Hinweis in edMitteilungFinal.

edMitteilungFinal Finales Mitteilungsfeld für alle relevanten Hinweise.

selKrankenkasseBetriebsnummer Wird durch Auswahl der Krankenkasse des Kunden mittels JS Code synchron angepasst und liefert die Betriebsnummer.*

tfNachreichungMoeglich Wird durch Platzhalter gefüllt und dient der Möglichkeit, die Option der niedrigschwelligen Nachreichung von Unterlagen abzustellen.

tfSteuerIDPflicht Wird durch Platzhalter gefüllt und dient der Möglichkeit, die SteuerID zur Pflicht zu machen.

selUeberschrift

selUntertitel

selTextStartseite

selTextBundID

selTextBundIDXML

selTextAbschlussseite

selTextHinweisSendezeit

selTextLabelDatenschutz

selTextHinweisDatenschutz

selLinksDatenschutzUndCo

edBundIDHinweis

Einzureichende Nachweise

Beitragsfestsetzung der freiwillig gesetzlichen Krankenversicherung.

Beitragsfestsetzung der privaten Krankenversicherung.

*

Ich reiche die Nachweise schnellstmöglich nach

Abschluss

Wollen Sie uns noch etwas mitteilen?

Wünschen Sie eine Kopie des Vorgangs?*

Ja

Nein

Ich bin mir bewusst, dass die Übermittlung der Daten über einen ungeschützten Transportweg (E-Mail) erfolgt und dass Dritte möglicherweise Zugriff auf diese Daten haben könnten. Die Übermittlung erfolgt auf meinen ausdrücklichen Wunsch.*

Ich möchte die bereits angegebene E-Mail-Adresse nutzen.

E-Mail-Adresse*

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